Lançado a pouco tempo no mercado, o seguro Stop Loss no plano de saúde ainda gera muitas dúvidas. Mas, afinal, o que é o seguro Stop Loss no plano de saúde e como esse seguro funciona? É um seguro para todas as empresas? E quais são as vantagens da sua contratação?
Vamos tirar todas as dúvidas e esclarecer tudo o que você precisa saber sobre seguro Stop Loss no plano de saúde.
O que é seguro Stop Loss no plano de saúde?
A Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), órgão que regulamenta os seguros particulares em todo país, lançou a definição de seguro Stop Loss através de uma circular em agosto de 2022.
Veja a definição de seguro Stop Loss na circular da SUSEP:
“Seguro Stop Loss: seguro que visa garantir a estabilidade operacional do segurado face aos compromissos por ele assumidos perante os usuários, mediante a assunção da parte do(s) risco(s) que supere(m) a(s) franquia(s) estabelecida(s) contratualmente.”
Ainda nessa circular, ficou-se estabelecido que:
“Os riscos, assumidos pelo segurado, passíveis de cobertura pelo seguro Stop Loss, calculados a partir da franquia estabelecida contratualmente, poderão ser determinados, isolada ou conjuntamente, em função de: I – cada usuário; II – determinado evento; ou III -toda carteira do segurado.
§ 1º A sociedade seguradora deverá deixar clara nas condições contratuais do seguro a caracterização do evento coberto.
§ 2º A seguradora poderá oferecer cobertura para parte da carteira do segurado.”
Vamos explicar, então, o que é seguro Stop Loss no plano de saúde.
Seguro Stop Loss no plano de saúde é um tipo de seguro contratado por uma grande empresa, garantindo uma indenização quando os gastos médicos são muito altos.
Ou seja, de maneira resumida, uma grande empresa que possui um plano de saúde empresarial, mas que teve procedimentos de alto custo acessados pelos beneficiários (cirurgias complexas, dias de internação, procedimentos terapêuticos de preço bastante elevados, por exemplo), não terá que “arcar” com o risco de ter o custo desses procedimentos refletidos no reajuste anual.
Com esse tipo de seguro, há maior segurança financeira para a empresa, que não deverá arcar com um reajuste excessivamente alto, devido aos tratamentos de alto custo para seus beneficiários do plano de saúde empresarial.
Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mostram que houve um aumento de mais de 90% nos gastos com custos médico-hospitalares. Isso se deve a diversos fatores, como mais tecnologia e aparelhos mais modernos para diagnóstico e tratamento de doenças, por exemplo.
Dessa forma, imagine quanto sai quando um beneficiário necessita de um longo tempo de internação em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por exemplo, ou então procedimentos terapêuticos de preço elevado. É justamente para minimizar o impacto desses gastos para a empresa, na manutenção do plano de saúde, que o seguro Stop Loss funciona.
Exemplo prático de uma grande empresa com seguro Stop Loss no plano de saúde e outra sem
Imaginemos uma grande empresa que possui um plano de saúde empresarial de 500 vidas. Nesse plano contratado, o gasto médio mensal para cada beneficiário é de R$ 500,00.
Ou seja, esse plano de saúde empresarial possui, em nosso exemplo fictício, uma franquia contratada de R$ 250 mil. Ou seja, para o plano de saúde, naquele ano, com aquele valor de mensalidade contratado para aquele número de beneficiários, o plano gastaria para atender a todos os beneficiários no máximo R$250 mil.
Porém, em um ano, dois beneficiários tiveram sérios problemas de saúde e com isso, necessitaram de atendimentos com alto custo. O beneficiário 1 teve atendimento, cirurgias, internações, resultando em R$ 950 mil.
Já o beneficiário 2 também foi submetido a cirurgias, internações, resultando em R$ 350 mil.
Somando esses dois valores, temos R$ 1.300.000,00, valor que ultrapassa e muito o valor estipulado pelo plano de saúde. Agora, vamos ver a mesma situação com a empresa que tem um seguro Stop Loss no plano de saúde e outra que não tem.
Empresa com seguro Stop Loss no plano de saúde
Em nosso exemplo, a empresa contratou um seguro Stop Loss no plano de saúde. A contratação desse tipo de seguro é como um “espelho” do contrato do plano de saúde.
No caso fictício descrito acima, em que os gastos com os beneficiários ultrapassaram e muito o que o plano de saúde estimula como gastos, o seguro seria acionado para “cobrir” o valor em parte dessas despesas.
Com o seguro Stop Loss no plano de saúde, a empresa tem uma sinistralidade bem menor, visto que o plano de saúde não arca, sozinho, com essa alta conta, não repassando isso para a empresa na forma de um reajuste bem severo no próximo ano.
É importante lembrar que os contratos de planos de saúde empresariais são renovados e reajustados anualmente. E o índice aplicado nesse reajuste dependerá, muito, de quanto o plano de saúde gastou com o atendimento dos beneficiários.
Quando há atendimentos de alto custo por períodos prolongados, gerando uma alta fatura, isso representa um reajuste pesado no ano seguinte, quando não há seguro Stop Loss.
Dessa forma, o risco assumido pela operadora do plano de saúde em um ano, caso tenha havido atendimentos de alto custo, onerando consideravelmente o plano de saúde, será repassado para a empresa no reajuste do ano seguinte.
Mas, quando a empresa tem um seguro Stop Loss contratado, há o aporte por parte do seguro, para a cobertura de parte dos elevados gastos com esses sinistros, gerando um índice de sinistralidade menor, do que se não houvesse esse aporte por parte do seguro.
E assim, em virtude de um índice de sinistralidade bem menor, o reajuste do plano de saúde anual será bem mais ameno.
No exemplo que descrevemos, para a empresa com seguro Stop Loss no plano de saúde e acionamento do seguro nessa situação fictícia, o reajuste anual poderia ficar abaixo dos 5%.
Empresa sem seguro Stop Loss no plano de saúde
Uma empresa que não tem um seguro Stop Loss no plano de saúde e passa pela situação de procedimentos de alto custo para beneficiários em um ano terá um impacto enorme no índice de sinistralidade para o reajuste do ano seguinte.
No exemplo demonstrado acima, o índice de sinistralidade poderia ultrapassar com facilidade 100%, resultando em um reajuste de quase 50%! De fato, isso acaba tornando o plano de saúde excessivamente caro para a empresa.
Por isso, o seguro Stop Loss para grandes empresas é um produto bastante interessante, sobretudo para empresas que possuem muitos beneficiários de mais idade e que certamente necessitarão de mais acesso a serviços de alto custo do plano de saúde.
O seguro Stop Loss no plano de saúde é para qualquer empresa?
Não. O seguro Stop Loss no plano de saúde é para empresas grandes e com mais de 4 anos de contrato de plano de saúde.
Como contratar um seguro Stop Loss?
Para a contratação desse tipo de seguro, é necessário entrar em contato com uma operadora de seguros, visto que isso é uma exigência da SUSEP.
A operadora de seguros apresentará o seguro e o contrato, com as condições para essa contratação, bem como o valor da franquia por risco segurável, a ser paga caso haja acionamento do seguro. Afinal, assim como um seguro de veículo, por exemplo, há uma franquia a ser paga caso o seguro seja acionado, por um aporte que ultrapasse o valor dessa franquia.
Conforme estipulado na circular da SUSEP, no contrato do seguro também deve constar o limite máximo de indenização.
Assim como o seguro de saúde empresarial, o seguro Stop Loss no plano de saúde é renovado anualmente.
Vantagens da contratação do seguro Stop Loss no plano de saúde para grandes empresas
- Manter equilíbrio nos gastos com planos de saúde com melhor gerenciamento desses gastos;
- Evitar reajustes anuais astronômicos, com índices de sinistralidade excessivamente altos, devido a procedimentos de alto custo pelos beneficiários;
- Evitar redução de benefícios.
Vale ainda lembrar que a contratação de um seguro Stop Loss no plano de saúde não elimina a necessidade da utilização consciente do plano de saúde por parte dos beneficiários.
Isso porque essa utilização consciente também ajudará em manter o índice de sinistralidade em valores mais baixos, o que refletirá em aumentos mais amenos de reajustes.
E então, agora que você já sabe o que é e como funciona o seguro Stop Loss no plano de saúde, que tal se informar sobre os benefícios de oferecer um plano de saúde empresarial a seus colaboradores?
Qualquer dúvida, entre em contato conosco, para descomplicar o acesso ao seu novo plano de saúde!