A ANS publicou em maio de 2023 uma nova atualização no rol com novos procedimentos obrigatórios.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência governamental que fiscaliza e regulamenta os planos de saúde no Brasil, publicou no dia 22/05/2023 uma atualização no rol de procedimentos e eventos em saúde.
Mas, o que é essa atualização? Quais são os procedimentos incluídos? E como os planos de saúde devem lidar com essa atualização? Vamos tirar todas as suas dúvidas sobre a nova atualização do rol da ANS! Confira!
O que é a atualização do rol da ANS?
O rol da ANS é uma lista com diversos procedimentos e eventos em saúde que devem ser cobertos obrigatoriamente por todos os planos de saúde. Em 2022, os planos de saúde entraram com ações na Justiça para que o rol de procedimentos fosse taxativo. A Justiça determinou que o rol fosse taxativo, com exceções. Porém, essa determinação causou grande impacto negativo nas redes sociais.
Caso o rol de procedimentos da ANS fosse taxativo, somente o que constasse nesse rol seria coberto pelos planos de saúde. Os planos de saúde, assim, não teriam mais processos na Justiça, solicitando a cobertura de procedimentos, terapias ou medicamentos que não constassem no rol.
Seria uma grande “economia” para os planos de saúde, mas péssimo para os usuários dos planos, que ficariam limitados a cobertura somente dos eventos listados no rol, não podendo, inclusive, buscar a Justiça para que um tratamento fosse coberto pelo plano de saúde.
Já um rol exemplificativo serve de base para os planos de saúde, mas procedimentos que não constam no rol também podem e devem ser cobertos, à medida que o paciente entra na Justiça e argumenta como determinado procedimento é essencial para sua saúde, além de provar que já existem estudos científicos que comprovam a importância e eficácia de determinada terapia ou medicamento.
No intuito de defender os usuários de planos de saúde, o Congresso Nacional determinou que o rol de procedimentos da ANS fosse exemplificativo e não taxativo em 2022, o que foi uma grande vitória dos usuários dos planos de saúde.
Isso porque o rol de procedimentos da ANS não é constantemente atualizado. E novas tecnologias e terapias em saúde sempre estão em constante evolução. Inclusive, diversas terapias já comprovadamente eficazes ainda não constam no rol da ANS.
Um exemplo são as bombas de insulina, que já são terapias comuns e cientificamente comprovadas para pacientes diabéticos tipo 1. Em países como Estados Unidos, os próprios planos de saúde já fornecem as bombas de insulinas e os insumos a seus pacientes com diabetes tipo 1, pois, sabem que com o tratamento superior fornecido pelas bombas de insulina, aquele paciente terá menos internações e menos sequelas causadas pela doença. No fim, o plano economiza já fornecendo a melhor e mais moderna tecnologia para aquele determinado paciente.
O mesmo ocorre na Europa, porém no Brasil, a terapia com bomba de insulina não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
Nova atualização do rol da ANS
Em 22/05/2023, o rol da ANS foi atualizado, incluindo alguns procedimentos relacionados ao combate ao câncer (oncologia). Essa foi a segunda atualização do rol da ANS no ano de 2023. Os procedimentos que agora fazem parte do rol da ANS são:
- Olaparibe, combinado com Bevacizumabe, para tratamento de câncer de ovário;
- Darolutaminda, em combinação com docetaxel, para tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático.
De fato, essas duas terapias foram aprovadas pelo Cosaúde e deliberadas pela Diretoria Colegiada da ANS, em reunião de 02/05/2023, sendo publicadas na Resolução Normativa 577/2023.
Além dessas duas terapias, essa resolução da nova atualização do rol de procedimentos da ANS engloba para o diagnóstico de pacientes elegíveis para o tratamento com a associação de Olaparibe e Bevacizumabe, o teste genético de Deficiência de Recombinação Homóloga, um defeito que pode estar presente no reparo do material genético em pacientes com essa condição clínica.
Por que o rol da ANS deve ser sempre atualizado?
Conforme dissemos, a evolução científica em terapias e novos medicamentos é constante na área da Saúde. Por isso, o rol da ANS deve ser sempre atualizado, baseando-se em estudos científicos para que novas terapias, medicamentos e eventos estejam disponíveis a todos os usuários de planos de saúde.
Afinal, a ciência busca, diariamente, novos medicamentos e novas formas, mais eficazes, de tratar diversas patologias. Por meio de estudos científicos, novos medicamentos são lançados trazendo muitos benefícios a quem sofre de determinadas patologias. Daí a importância que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS seja sempre atualizado.
Essa atualização é feita após submissão no próprio site da ANS. Depois, as propostas são analisadas, com ampla participação da sociedade, inclusive, com consulta popular no próprio site da ANS.
A seguir, as propostas sofrem criteriosa análise técnica e são analisadas por diversas comissões, até que sejam, finalmente, liberadas para serem incorporadas ao rol.
Planos de saúde x usuários
Entretanto, é importante lembrar que todo plano de saúde é uma empresa. Ou seja, a empresa busca, sempre, lucro máximo e menos gastos. Novas terapias ou medicamentos costumam ter preço mais elevado.
É também fundamental lembrar que os lucros dos planos de saúde alcançaram R$ 3,8 bilhões no ano de 2021. Em 2020, o lucro foi recorde, R$ 18,7 bilhões. Recentemente, houve queda dos lucros, sobretudo pela queda do número de usuários de planos de saúde.
Assim, quando um paciente faz uma solicitação de uma terapia ou medicamento que não faz parte do rol de procedimentos da ANS, ao plano de saúde, em geral, a resposta é negativa do plano, alegando que determinado item não faz parte do rol e por isso, não será coberto pelo plano de saúde.
Qual a saída para usuários de planos de saúde que precisam de terapias que não constam no rol da ANS?
Porém, para aqueles pacientes que necessitam de uma terapia ou medicamento que não faz parte do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a saída é buscar a judicialização, ou seja, entrar com um processo na Justiça, para que o plano de saúde cumpra determinado procedimento, terapia ou medicamento.
No caso, nesses processos, há necessidade que a terapia ou medicamento já tenha comprovação científica (geralmente, são solicitados anexos ao processo estudos científicos que embasam essa comprovação), e um relatório médico bastante detalhado, que relate porque determinado paciente necessita do que está sendo solicitado e porque não há uma terapia coberta igualmente eficaz.
Os planos de saúde, geralmente, acabam perdendo esses processos, quando bem estruturados e também quando constam com relatórios robustos e sendo anexados estudos científicos que corroborem com o pedido.
Isso porque, no entendimento da Justiça no Brasil, a Saúde é o bem maior e o plano de saúde não pode se colocar “contra” uma terapia ou medicamento que pode trazer muito benefício ao usuário do plano, desde que indicada por um médico e devidamente comprovada.
Tem alguma dúvida sobre o rol de procedimentos da ANS e sobre quais as coberturas obrigatórias do plano de saúde? Está considerando um novo plano de saúde? Entre em contato com nossos corretores!