O que é a ANS?
ANS é a sigla da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relacionadas à saúde suplementar, ou seja, aos planos de saúde.
A lei 9.961 estabelece a Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma autarquia ligada ao Ministério da Saúde, cujo principal objetivo é defender o interesse público perante as operadoras de planos de saúde e fazendo a mediação entre as duas pontas (consumidor e operadoras de planos de saúde).
Quais são as funções da ANS?
Existem várias funções desempenhadas pela ANS:
- Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade para a cobertura de saúde suplementar;
- Fiscalização das operadoras de planos de saúde no Brasil;
- Solicitar e apresentar dados relacionados ao setor;
- Estruturar normas, rotinas e procedimentos para concessão, registro e cancelamento de produtos das operadoras de planos de saúde;
- Regulação das operadoras de planos de saúde como prestadores de serviços (incluindo estabelecimentos de saúde, como clínicas e hospitais e laboratórios, por exemplo);
- Normatizar a Lei dos Planos de Saúde;
- Criar o conjunto de procedimentos a serem executados pelos planos de saúde, conhecido como Rol da ANS;
- Autorizar o reajuste das mensalidades dos planos de saúde familiares e individuais;
- Ter resoluções que respeitem a Lei dos Planos de Saúde;
- Respeitar o código de defesa do consumidor;
- Respeitar a Constituição Federal.
Como a ANS funciona?
Conforme explicamos, a ANS é uma autarquia, ou seja, é um órgão que não depende do governo eleito do executivo, funcionamento de maneira independente.
Assim, esse órgão funciona por formulações de normas para estabelecer os parâmetros de funcionamento e fiscalização dos planos de saúde, regidos pelas operadoras.
Para cumprir suas funções, a ANS estabelece o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, que avalia as operadoras de planos de saúde.
O que é o Programa de Qualificação de Saúde Suplementar?
O Programa de Qualificação de Saúde Suplementar é uma iniciativa da ANS de avaliação anual dos do desempenho das operadoras dos programas de saúde. Dessa forma, o objetivo é estimular a qualidade dos serviços ofertados e permitir maior poder de escolha ao beneficiário.
Os resultados dessa avaliação são através do Índice de Desempenho de Saúde Suplementar, que agrupa os indicadores, calculado nos dados extraídos nos sistemas nacionais de informação à saúde.
Portanto, para o estabelecimento do Índice de Desempenho de Saúde Suplementar, não são analisados somente os dados fornecidos pelos planos de saúde, mas sim os números dos sistemas de saúde brasileiros. Assim, é possível obter um panorama real sobre o atendimento e desempenho dos serviços de saúde suplementar aos beneficiários.
Além disso, através do Índice de Desempenho de Saúde Suplementar, parte do Programa de Qualificação de Saúde Suplementar, é possível a comparação das operadoras de planos de saúde.
Normas básicas para os planos de saúde
Quando um consumidor contrata um plano de saúde, é importante saber que existem normas básicas, determinadas pela ANS, que devem ser seguidas pelo plano de saúde contratado.
Cobertura do rol da ANS
Os itens que constam no rol de procedimentos da ANS devem ser cobertos por todos os planos de saúde. É uma cobertura mínima, mas que deve ser respeitada.
Essa lista consta com os procedimentos básicos os quais todos os beneficiários de todos os planos de saúde tem direito. Vale lembrar que essa é uma cobertura mínima e que o plano de saúde pode ofertar mais benefícios.
Carência
A carência de um plano de saúde é um período que deve ser aguardado para se ter acesso a determinados serviços de um plano de saúde. Quando se contrata um plano de saúde geralmente há carências.
De fato, a carência dos planos de saúde também é regulamentada pela ANS:
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
- 300 dias para partos, sendo excluídos os partos prematuros;
- 24 meses para doenças ou lesões preexistentes;
- 180 para outros procedimentos.
Prazo para atendimento
Após o cumprimento do período de carência, existem prazos que também devem ser respeitados pelos prestadores de serviços em saúde. E esses prazos também são determinados pela ANS e devem ser seguidos:
- Consultas com pediatria, clínica médica, clínica geral, obstetrícia e ginecologia: até 7 dias;
- Demais especialidades médicas: até 14 dias úteis;
- Consulta com psicólogo: até 10 dias úteis;
- Serviços de diagnóstico por laboratórios de análises clínicas: até 3 dias úteis;
- Atendimento de urgência e emergência: imediato.
Reajuste dos planos de saúde
A ANS é responsável por determinar o reajuste dos planos de saúde individual e familiar. No caso dos planos coletivos, as operadoras dos planos que determinam o reajuste anual.
É importante saber que a ANS permite diferentes tipos de planos: plano individual, familiar e coletivo empresarial ou coletivo por adesão. No caso dos planos coletivos, a ANS não tem autoridade sobre os reajustes aplicados pelas operadoras desses planos.
O beneficiário do plano de saúde pode reclamar direto com a ANS?
Sim, esse é um atendimento direto que a ANS oferece, tanto para reclamações quanto para tirar dúvidas.
Existem canais de atendimento da ANS, que incluem telefone ou Fale Conosco, no próprio site da ANS.
Mas, recomenda-se que antes de entrar em contato com a ANS, que o beneficiário acesse os canais de atendimento do plano e tente resolver a pendência diretamente com o plano. Caso já tenha feito isso e não tenha obtido sucesso, poderá, então, acessar a ANS.